INNsight · riesgo en cascada

Riesgo en cascada: del riesgo de proyecto al AMFE

Una empresa industrial que hace las cosas bien tiene tres análisis de riesgo: el estratégico, el del proyecto y el técnico. Casi siempre están desconectados, y esa desconexión es lo que convierte el AMFE en un trámite. Esta pieza baja el último tramo, con tres casos recorridos hasta el modo de fallo.

01 · El problema

Tres niveles de riesgo que casi nunca se hablan entre sí

En una empresa industrial que hace las cosas razonablemente bien conviven tres análisis de riesgo. Cada uno tiene su reunión, su plantilla y su responsable. Y casi siempre están desconectados entre sí.

NivelHerramientaQuién lo llevaCada cuánto se mira
Estratégico DAFO, matriz de cartera, «riesgo de no hacer» Dirección Una o dos veces al año
Proyecto Registro de riesgos: probabilidad, impacto, responsable, plan de respuesta Dirección de proyecto En cada revisión de proyecto
Técnico AMFE de diseño y de proceso: severidad, ocurrencia, detección Oficina técnica y calidad En hitos de diseño y antes de industrializar

Sobre cada uno por separado hay material publicado de sobra. Sobre cómo se encadenan hay muy poco, y ese es exactamente el punto donde se pierden los proyectos: un riesgo que dirección identificó en enero y que nunca llegó a convertirse en nada que alguien pudiera comprobar en un plano.

— Dónde encaja este INNsight

Los dos primeros niveles —del DAFO al registro de riesgos— ya están tratados en Del DAFO al risk register. Aquí no se repiten: esta pieza empieza donde aquella termina y baja el último tramo, el que llega al AMFE.

02 · El eslabón que falta

Un riesgo solo es accionable cuando alguien puede comprobarlo

«Dependemos demasiado de un solo proveedor» es una frase verdadera y completamente inútil. No se puede asignar, no se puede verificar y no se puede cerrar. Nadie puede abrir un plano el martes y hacer algo con ella.

El descenso entre niveles consiste en responder tres veces a la misma pregunta —¿y eso en qué se nota?— hasta llegar a algo que se pueda medir:

— La prueba de que ha bajado del todo

Un riesgo ha llegado al nivel técnico cuando se puede escribir en esta forma: «si [causa], entonces [modo de fallo] en [pieza o paso], y quien lo sufre nota [efecto]». Si la frase no se puede completar sin inventar, el descenso no ha terminado.

03 · El descensor

Tres casos, bajados hasta el final

Elige un caso y recorre el descenso completo. Los tres son situaciones corrientes en producto industrial; ninguno es un ejemplo de manual. En el último nivel puedes mover la severidad, la ocurrencia y la detección para ver cómo cambia la prioridad de la acción.

Del riesgo estratégico al modo de fallo

Elige un caso · mueve S, O y D abajo
Nivel 1 · Estratégico

—

Dónde aparece—
Horizonte—

—

Nivel 2 · Proyecto

—

Probabilidad—
Impacto—
Responsable—
Respuesta—

—

Nivel 3 · Técnico · AMFE

—

Pieza o paso—
Causa—
Efecto—
NPR 192 = S × O × D
Prioridad alta

— Sobre el NPR y la prioridad de acción

El NPR (severidad × ocurrencia × detección) es el indicador clásico y sigue siendo útil para ordenar una lista. Tiene un defecto conocido: números iguales pueden significar cosas muy distintas — un 8×2×5 y un 2×8×5 dan 80 y no se parecen en nada. Por eso la referencia actual del sector de automoción sustituyó el NPR por una prioridad de acción por bandas, que pondera antes que nada la severidad. La banda que se muestra arriba sigue ese criterio de forma orientativa; la tabla oficial completa está en el manual y quien audite bajo IATF debe contrastarla con él.

04 · Los tres números

Qué justifica cada uno, y el error que los invalida

La confusión más cara del AMFE es tratar S, O y D como tres opiniones del mismo equipo en la misma reunión. No lo son: cada uno se justifica con una evidencia distinta y se baja con una acción distinta.

— La regla que ordena todo lo anterior

La prevención actúa sobre la causa y justifica la ocurrencia. La detección actúa sobre el modo de fallo y justifica la detección. Cuando las dos columnas se rellenan con lo mismo —«inspección visual» en ambas— el AMFE ha dejado de medir nada.

Y una consecuencia práctica: una severidad de 9 o 10 se reserva para seguridad de las personas o incumplimiento legal. Si en una tabla hay quince filas con severidad 9, o el producto es extraordinariamente peligroso o la escala se ha inflado, y lo segundo es mucho más frecuente.

05 · Diagnóstico rápido

Cinco señales de que el AMFE es un trámite

Ninguna de estas señales necesita auditoría para verse. Se comprueban abriendo el documento:

— El coste de que no baje

Cuando el descenso no se hace, el riesgo no desaparece: simplemente reaparece más tarde y más caro. Lo que en fase de concepto se resuelve cambiando una cota, en utillaje fabricado se resuelve con un molde nuevo. Es el mismo riesgo; lo que ha cambiado es cuántos grados de libertad quedan para responder.

06 · Lecturas de referencia

De dónde viene cada nivel

Este INNsight encadena marcos que existen por separado. Estas son las referencias de cada uno, para quien quiera bajar al detalle.

— Estándar internacional

ISO 31000 · Gestión del riesgo

Principios y directrices aplicables a cualquier organización. Aporta el vocabulario común y el ciclo identificar → analizar → evaluar → tratar → monitorizar, que es el que recorren los tres niveles.

— Dirección de proyectos

PMBOK Guide · PMI

El área de gestión de riesgos del proyecto define el registro, el análisis cualitativo y cuantitativo y la planificación de respuesta. Es la referencia del nivel 2.

— Análisis de fallos

Manual AMFE AIAG-VDA

La referencia conjunta de la industria de automoción de Norteamérica y Alemania. Introduce la prioridad de acción por bandas en sustitución del NPR y separa controles de prevención y de detección.

— Método de base

IEC 60812 · Análisis de modos de fallo y efectos

Norma internacional que define el método AMFE con independencia del sector. Útil cuando el producto no es de automoción y el manual AIAG-VDA no aplica directamente.

— Producto sanitario

ISO 14971 · Gestión de riesgos en productos sanitarios

Para producto sanitario el marco de riesgo es este, y su lógica es distinta: el riesgo se evalúa frente al beneficio clínico y la aceptabilidad se documenta de forma explícita.

— Desarrollo de producto

Donald Reinertsen · Principles of Product Development Flow

Tratamiento riguroso de la incertidumbre en desarrollo de producto. Su argumento central —reducir la varianza vale más que reducir la media— es lo que justifica bajar los riesgos pronto.